Centro de Diagnóstico Ultrassonográfico Especializado em Imagem da Mulher
Centro de Referência no Diagnóstico de Endometriose Profunda

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Endometriose

Endometriose

A endometriose é uma doença ginecológica benigna comum, ocorrendo de 10 a 15% das mulheres em idade reprodutiva, 40 a 60% daquelas com história de infertilidade e em até 80% das mulheres com infertilidade e dor pélvica crônica associada. Estima-se atualmente que comprometa cerca de 10% da população feminina mundial. É caraterizada pela presença de tecido endometrial (o revestimento interno do útero) fora da cavidade uterina. Este tecido quando localizado fora do útero, pode comprometer qualquer estrutura da pelve feminina (parte inferior do abdome nas mulheres) sendo mais frequente nos ovários, na região posterior ao útero (retrocervical), nas paredes do intestino grosso, na bexiga e no terço superior da vagina, dentre outras localizações. Os “implantes” podem crescer e infiltrar as estruturas comprometidas, causando com frequência aderências entre os órgãos envolvidos. Isto ocorre devido às propriedades inflamatórias relacionadas à presença deste tecido em localizações anormais. A doença nos ovários aparece como um cisto de conteúdo espesso (hemorrágico) e nas demais localizações como nódulos sólidos de contornos irregulares.

As causas da endometriose ainda não foram completamente esclarecidas, embora várias teorias tenham sido propostas. A mais conhecida foi descrita por Sampson em 1927 e considera que a endometriose seria causada por uma menstruação retrógrada. Durante a menstruação, uma pequena parte do sangue menstrual, carregado de células endometriais, sai retrogradamente através das tubas uterinas e cai na cavidade pélvica. A partir de então, as células endometriais poderiam aderir ao peritônio (tecido que recobre internamente a parte inferior do abdome e que reveste externamente os órgãos nele contidos) e infiltra-lo progressivamente.

Outras teorias em estudo apontam causas genéticas, autoimunes, ambientais e hereditárias. Embora algumas evidências possam favorecer mais uma destas teorias, acredita-se que a endometriose seja de causa multifatorial. O estresse, depressão e sobrecarga emocional, embora sem evidências científicas de relação direta com o surgimento da doença, também parecem contribuir para seu aparecimento. 

Uma boa parcela das mulheres com endometriose queixa-se de dores pélvicas, principalmente cólicas menstruais muito intensas, que podem ocorrer nos dois dias que antecedem a menstruação, mas também no período da ovulação (meio do ciclo menstrual), e durante a relação sexual, esta última na dependência da posição adotada durante o ato sexual. Nas pacientes com envolvimento da parede do intestino pela doença, poderá ocorrer dor à evacuação, constipação (intestino preso), diarreia ou ainda sangramento nas fezes, principalmente durante o período menstrual. Quando ocorre envolvimento da bexiga, a paciente pode sentir dor durante o ato de urinar, sobretudo ao término do esvaziamento da bexiga. Embora menos frequente, também pode ocorrer sangramento na urina durante o período menstrual. Entretanto, é importante salientar que 50% das mulheres com endometriose não apresenta sintomas específicos, persistindo a doença silenciosa por muitos anos. Neste contexto, é válido ressaltar que diagnósticos iniciais incorretos tais como síndrome do cólon irritável, cistite intersticial, doença inflamatória intestinal (doença de Crohn e retocolite ulcerativa), também podem postergar o diagnóstico de endometriose. Aliado a tudo isso, o errôneo conceito de que a dor pélvica é um sintoma inerente à natureza feminina, faz com que inúmeras mulheres não procurem auxílio médico. 

A infertilidade é outro problema sério que pode estar associado à presença de endometriose em até 50 % dos casos. De acordo com a Sociedade Brasileira de Endometriose, de cada cinco mulheres com dificuldade de engravidar, duas apresentam a doença. Os principais fatores que dificultam a gravidez nas mulheres com endometriose são: aderência e obstrução das trompas, alteração na qualidade dos óvulos; insuficiência lútea, maior tendência a abortamentos e a presença de um processo inflamatório crônico, cujas células podem, literalmente, “engolir” os gametas (óvulos e espermatozoide). Entretanto, nem todas as pacientes com endometriose são inférteis. 

O diagnóstico da endometriose representa uma das maiores dificuldades no manejo clínico desta doença, podendo levar de 7 a 11 anos entre o início dos sintomas e a sua descoberta. A identificação das lesões no exame ginecológico de rotina (toque vaginal) é difícil e muitas delas podem não ser acessíveis ao toque.

O CA125 é um marcador dosado no sangue que tem sido utilizado como auxílio no diagnóstico da endometriose. Deve ser coletado entre o 1º e o 3º dias do ciclo. Entretanto é pouco específico e quando normal não exclui a possibilidade da doença. Inúmeras pesquisas têm sido realizadas no intuito de descobrir um marcador mais específico e amplamente disponível. Nos últimos cinco anos ocorreram importantes avanços no diagnóstico por imagem da endometriose e atualmente a ultrassonografia transvaginal com preparo intestinal e a ressonância magnética da pelve são consideradas as melhores modalidades disponíveis. A utilização destes exames é fundamental à paciente na investigação da doença e no planejamento do tratamento. As informações obtidas permitem ao ginecologista considerar as diversas abordagens terapêuticas e quando a cirurgia for indicada, preparar a equipe multidisciplinar necessária para cada caso. É importante ressaltar, desde já, que estes exames não precisam ser realizados durante a menstruação, pois as lesões podem ser visualizadas em qualquer fase do ciclo menstrual.

A ultrassonografia transvaginal com preparo intestinal deve ser a primeira modalidade de exame a ser realizada nas pacientes com suspeita de endometriose. Esta propicia excelentes resultados quando realizada por um especialista, podendo ser o único exame de imagem a ser realizado. O exame consiste em uma ultrassonografia transvaginal minuciosa da pelve realizada após uma limpeza específica do intestino e inclui a análise do útero, dos ovários, do peritônio que reveste a pelve feminina, da bexiga, do retossigmóide (parte inferior do intestino grosso) e da vagina. Este exame possui elevada sensibilidade para a identificação dos nódulos de endometriose no intestino, sendo superior aos demais métodos, inclusive a colonoscopia (visualização do intestino através do endoscópio – tipo de telescópio). Isto pode ser explicado porque a lesão de endometriose intestinal se manifesta como um tecido sólido que adere à parede da alça intestinal de fora para dentro, infiltrando as suas camadas gradativamente. Mesmo que na maioria dos casos já comprometa a camada muscular do intestino no momento do diagnóstico, raramente atinge a mucosa (camada mais interna), o que explica a não visualização direita da lesão através da colonoscopia.

Outra importante vantagem da ultrassonografia é o fato do exame ser realizado de forma dinâmica, possibilitando o emprego de manobras de palpação abdominal concomitantes ao exame transvaginal, o que permite a pesquisa de aderências entre os órgãos, um achado frequente nas pacientes com endometriose. Também é possível acompanhar as alças intestinais em todo o seu trajeto na pelve, desfazendo dobras e zonas de penumbra pela presença de gás. Esta avaliação é bem tolerada, não necessitando de anestesia ou sedação e é realizada totalmente pela via transvaginal, sem a necessidade de introdução no aparelho no reto. 

Mais recentemente, a incorporação da tecnologia 3D aos exames de ultrassonografia transvaginal possibilita a realização de reconstruções das imagens de lesões em diferentes planos, facilitando o detalhamento dos achados, bem como propiciando melhor compreensão das imagens pelos cirurgiões.

A ressonância magnética da pelve representa outra excelente ferramenta diagnóstica para pesquisa de endometriose e pode ser empregada com um complemento aos achados do exame ultrassonográfico transvaginal. Está indicada na avaliação de pacientes com múltiplas lesões de endometriose, processos aderenciais muito intensos com distorção da arquitetura pélvica e nos casos em que há sinais de envolvimento dos ureteres (canais que drenam a urina dos rins até a bexiga). Nesta última situação a RM é soberana em relação ao exame ultrassonográfico e à urografia excretora (exame contrastado das vias urinárias), pois permite, além do diagnóstico das lesões de endometriose, a avaliação concomitante das vias urinárias, com reconstruções tridimensionais muito úteis para avaliar o nível da obstrução uretera, bem como dos rins.

O tratamento da endometriose pode ser clínico ou cirúrgico e a escolha depende de vários fatores, principalmente da idade da paciente, da presença de sintomas e do desejo de gestação. O tratamento clínico é paliativo, ou seja, determina um bloqueio temporário no crescimento das lesões, com melhora dos sintomas em um bom número de pacientes. Entretanto, após a sua suspensão as lesões podem voltar a crescer e os sintomas reaparecerem. A cirurgia, por sua vez, é considerada o método definitivo de tratamento das lesões de endometriose, e o sucesso do procedimento depende da completa remoção das lesões. Neste contexto, o exame pré-operatório é de fundamental importância para um mapeamento detalhado dos locais acometidos, obtenção das medidas dos nódulos e do grau de infiltração das estruturas comprometidas. É com base nesta avaliação que o cirurgião fará a programação da cirurgia e aconselhará a paciente sobre os riscos do procedimento e benefícios. Esta cirurgia requer um cirurgião experiente no tratamento de endometriose, podendo ser realizada apenas pelo ginecologista ou por este em associação a um coloproctologista e a um urologista. 

Dentre as diversas opções disponíveis para o tratamento da endometriose destacam-se: 1) orientação e observação por um período de 6 a 12 meses em pacientes assintomáticas (sem sintomas), repetindo o exame após este intervalo de tempo; 2) medicamentoso, com o uso dos análogos do hormônio de liberação das gonadotrofinas por período inferior a seis meses; pílula anticoncepcional; progestagênios e inibidores da aromatase; 3) inserção de um dispositivo intrauterino (Mirena); 4) tratamento de infertilidade (indução da ovulação com ou sem inseminação intrauterina) ou alta complexidade (fertilização in vitro em associação ou não com outras abordagens, caso haja necessidade) e 5) cirúrgico através de laparoscopia, um procedimento minimamente invasivo, onde são retiradas todas as lesões da endometriose.

O acompanhamento médico ginecológico de rotina é muito importante e deve fazer parte da vida da mulher desde a menacme (primeira menstruação). As avaliações clínicas periódicas aliadas ao exame de ultrassonografia transvaginal realizado por especialista em imagem da mulher podem possibilitar a identificação precoce desta doença, minimizando problemas futuros.